Malattie fisiche e mentali associate al suicidio: un’analisi sulle cause multiple di morte

L’Istat presenta, per la prima volta, un’analisi descrittiva della comorbosità associata al suicidio. Obiettivo dell’approfondimento è quello di fornire una misura quantitativa dei decessi per suicidio con presenza di una malattia importante. La fonte informativa delle analisi presentate è rappresentata dalle certificazioni di morte raccolte annualmente dall’Istat. I risultati documentano, in una parte non trascurabile di casi, un cattivo stato fisico o psichico che potrebbe aver influenzato la scelta di suicidarsi; tuttavia, le associazioni riscontrate non possono essere tout-court interpretate come una misura diretta della relazione causale tra presenza della malattia e gesto del suicidio. In Italia, dal 2011, l’informazione sui suicidi, coerentemente con gli indirizzi internazionali si basa sui dati provenienti dall’Indagine sui decessi e le cause di morte. Tale fonte, sottoposta al Regolamento Europeo per le Statistiche sulla salute pubblica, è esaustiva, accurata e armonizzata. Per i decessi da cause violente, sempre dal 2011, è disponibile anche la morbosità associata, ovvero l’informazione derivante dalla certificazione da parte del medico della presenza di malattie o stati morbosi che si ritiene abbiano avuto un ruolo nel determinare l’evento fatale. Lo studio prende in esame tutti i casi di suicidio nel triennio 2011-2013. Per ciascun certificato di morte sono state individuate le entità morbose che forniscono indicazione della presenza di una malattia importante (fisica o mentale). Nel periodo considerato si sono registrati 12.877 suicidi (2.812 donne e 10.065 uomini). Circa 1 caso di suicidio su 5 presenta una morbosità associata rilevante (2.401 decessi). La frequenza di stati morbosi rilevanti è più alta al crescere dell’età e nelle donne (la proporzione di suicidi con morbosità associata è del 27% nelle donne e del 16% negli uomini).

In 737 suicidi è certificata la presenza di malattie fisiche rilevanti. Tra questi, 288 presentano anche una malattia mentale (principalmente depressione). In 1.664 casi si segnala la presenza di sole malattie mentali (principalmente depressione e ansia). Nelle donne è maggiore la proporzione dei suicidi con menzione di malattie mentali specialmente nelle classe di età 35-64 anni (23% rispetto al 12% degli uomini) e in quella 65 ed oltre (20% contro il 10%). Minori differenze di genere si osservano nel caso delle malattie fisiche, che si presentano con una proporzione simile per maschi e femmine fino ai 65 anni, mentre tra gli ultrasessantacinquenni risulta leggermente più alta tra gli uomini (12% contro 10%). Circa la metà dei suicidi avviene in casa. Tale quota risulta più elevata (57%) nel caso di suicidio associato ad una malattia mentale. Il 30% dei suicidi in presenza di malattie fisiche avviene in istituti di cura. La proporzione di suicidi con stati morbosi rilevanti è maggiore nelle aree del Nord e del Centro del Paese. Rispetto ai suicidi con malattie mentali, in presenza di una malattia fisica sono più frequenti i casi di auto-avvelenamento, di utilizzo di armi da fuoco o di oggetti appuntiti. Nel caso di una malattia mentale è maggiore la propensione all’utilizzo di metodi che provocano asfissie traumatiche (impiccamento, strangolamento, soffocamento o annegamento).

La certificazione delle cause di morte da parte dei medici rappresenta un ultimo servizio sanitario che il medico svolge nei confronti del suo paziente, dei suoi familiari ed anche della collettività.
La sua utilità si apprezza considerando che le statistiche che ne derivano rappresentano una fonte esaustiva di informazioni epidemiologiche di grande rilevanza e che la conoscenza di come avviene il decesso è un utile supporto per conoscere lo stato di salute di una popolazione. La qualità della certificazione è nelle mani del medico, il solo ad avere le competenze e, potenzialmente, le conoscenze per individuare il processo morboso principale e che ha portato il paziente al decesso.
Le informazioni desumibili riguardano dunque tutte le informazioni mediche contenute nei certificati di morte, che vengono elaborate e codificate in base alla classificazione Internazionale delle Malattie (ICD-10) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).
Per ciascun decesso viene individuata una malattia riconosciuta come “causa iniziale di morte”, ossia “la malattia o il traumatismo che ha avviato il concatenamento degli eventi morbosi che ha condotto direttamente alla morte, oppure l’insieme delle circostanze dell’accidente o della violenza che hanno provocato la lesione traumatica mortale”. È alla “causa iniziale” che fanno generalmente riferimento le statistiche di mortalità diffuse in tutti i Paesi del mondo (http://dati.istat.it/, Tema: Salute e Sanità, Cause di morte)

Per i decessi da causa naturale, a partire dal 2003 l’Istat produce e diffonde anche i dati su tutte le malattie o stati morbosi indicati dal medico nel certificato di morte, le cosiddette statistiche sulle “cause multiple di morte”. Per i decessi dovuti a cause di natura violenta tale informazione sulla morbosità associata è disponibile invece a partire dal 2011.
A differenza delle statistiche tradizionali basate sullo studio della sola causa iniziale di morte, questi dati consentono di fornire un quadro più completo in quanto fanno riferimento a tutte le malattie e/o sintomi che il medico ha certificato sulla scheda di morte Istat .
Tale opportunità di analisi è certamente di grande rilievo nell’attuale contesto epidemiologico e demografico caratterizzato da una prevalenza di multicronicità in una popolazione sempre più anziana. Anche nel caso di cause di morte violenta, come nei suicidi, è possibile utilizzare le informazioni sull’eventuale presenza di malattie rilevanti che a giudizio del medico hanno contribuito al decesso.
Esiste tuttavia anche la possibilità che i dati sottostimino il fenomeno della comorbosità nei suicidi. L’incertezza deriva dall’impossibilità di conoscere se quanto non riportato dal medico dipenda dall’effettiva assenza di comorbosità o dalla insufficiente informazione disponibile in fase di certificazione. Va aggiunto che l’informazione fornita dal medico può risentire anche del fatto che lo stesso deve compilare tempestivamente il certificato, entro le 24 ore dall’accertamento del decesso, inserendo le informazioni disponibili al momento stesso della certificazione.
L’analisi dei certificati di decesso per lo studio dell’associazione tra suicidio e malattie è un campo di ricerca relativamente nuovo anche a livello internazionale, le principali esperienze riguardano studi scientifici condotti in Australia e negli Stati Uniti.
Il presente contributo rappresenta il primo approfondimento sul tema realizzato in Italia con l’analisi dei decessi per suicidio avvenuti nel triennio 2011-2013.

Individuazione degli stati morbosi rilevanti
Tutte le cause multiple di morte riportate nei certificati con casi di suicidio nel periodo 2011-2013 sono state analizzate con l’obiettivo di individuare le entità morbose che con un ragionevole grado di certezza fornissero indicazione della presenza di una malattia importante (stati morbosi rilevanti). In tal modo si è inteso documentare situazioni di particolare disagio psico-fisico che potrebbero aver influenzato la scelta di suicidarsi.
La lista degli stati morbosi rilevanti, è stata quindi ottenuta tramite una selezione ragionata delle cause di morte naturali riportate sul certificato ottenuta tramite l’esclusione di alcuni stati morbosi, in quanto poco rilevanti dal punto di vista informativo, o riconducibili a meccanismi di morte o, ancora, interpretabili come conseguenze della lesione provocata dall’atto suicidario piuttosto che come patologie sottostanti (alcuni esempi: arresto cardiaco, arresto respiratorio, insufficienza respiratoria, insufficienza multiorgano, shock, insufficienza cardiocircolatoria, anossia cerebrale, edema polmonare, anemia acuta post-emorragica, danni ad organi vari come causati dall’atto suicidario). Tale analisi è stata condotta anche esaminando gli originali certificati di decesso laddove necessario.
Per quanto riguarda le malattie mentali sono state invece considerate tutte le cause riportate sul certificato che hanno come riferimento le categorie previste dal settore dell’ICD-10 denominato “Disturbi psichici e comportamentali” (codici F00-F99).
Per una maggiore informazione sulle selezioni operate si rimanda all’Appendice nella quale sono riportati nel dettaglio tutti gli stati morbosi inclusi nello studio secondo le categorie ICD-10 (codici e descrizioni) e le relative frequenze assolute.
Per l’analisi dei dati si è ritenuto opportuno raggruppare gli stati morbosi individuati in due grandi gruppi distinti in base alla natura della patologia sottostante: le malattie fisiche e le malattie mentali, specificando, tra queste ultime, i casi con presenza di depressione (stato morboso mentale spesso conseguenza di una malattia fisica, ma soprattutto tipico segnale di disagio psichico che potrebbe essere alla base del gesto suicidario).

Suicidi e frequenza degli stati morbosi rilevanti
Nel triennio 2011-2013 si sono registrati 12.877 decessi per suicidio, 2.812 hanno riguardato donne e 10.065 uomini.
L’81% di questi decessi non è associabile a stati morbosi rilevanti (Prospetto 1) e le sole informazioni riportate riguardano esclusivamente la modalità del suicidio e il tipo di lesione provocata.
Nel restante 19% dei casi (pari a 2.401 suicidi) sono presenti sul certificato uno o più stati morbosi (malattie fisiche o mentali).

In 737 decessi per suicidio è certificata la presenza di malattie fisiche rilevanti (tra questi, 299 erano associati ad un tumore). Analizzando le associazioni tra le malattie sono stati individuati 288 casi in cui oltre alla malattia fisica si aggiunge la compresenza di una malattia mentale (principalmente depressione).
La menzione di sole malattie mentali si registra in 1.664 suicidi; vengono riportate principalmente depressione, ansia e altri disturbi psichici e comportamentali.
In generale la depressione è presente in 1.524 suicidi da sola o in associazione con altri stati morbosi e in circa un terzo dei casi di tumore.
Tra i certificati che menzionano stati morbosi rilevanti si osserva, nell’ultimo anno considerato, un aumento della quota di quelli con malattie fisiche, dal 5% nel 2012 al 6,6% nel 2013